Кір – гостра вірусна хвороба людини, що проявляється інтоксикацією, гарячкою, запаленням кон’юнктив і верхніх дихальних шляхів, специфічною енантемою та макуло-папульозною висипкою. Збудник належить до родини параміксовірусів.
До середини 60-х років минулого століття на кір, як правило, хворіла кожна людина. Згодом вдалося створити ефективну вакцину, і завдяки масштабним щепленням епідемічна ситуація швидко змінилася на краще. Проте час від часу ситуація погіршується. За даними ВООЗ, 2000 року у світі від кору загинуло понад півмільйона осіб. 2010 року цей показник знизився до майже 140 тисяч. Однак у деяких країнах з кором все ще пов’язано до 20 % дитячої смертності.
В Україні 2015-2016 року на кір захворіли майже 170 осіб, наступного року – понад 8 тисяч. Торік уже було 86892 хворих. За цим показником Україна зайняла перше місце серед таких лідерів захворюваності на кір в Європі, як Сербія, Франція, Італія, Росія, Грузія, Греція, Албанія, Румунія (від 5076 до 1087 випадків). На превеликий жаль, у нашій країні 2017-го від кору померло 6 осіб, торік – 16, а нинішнього року станом на 22 лютого – вже 9 хворих. Ситуація з кором залишається напруженою і в Тернопільській області. Якщо 2017 року було зареєстровано 298 випадків кору, то торік – 3659, тобто у 12 разів більше. При цьому треба врахувати, що в Україні статистика інфекційної захворюваності «шкутильгає» – реальна захворюваність вища, ніж офіційно зареєстрована. Складається враження, що в боротьбі з інфекціями найбільшого успіху досягла офіційна статистика.
Наведений антирейтинг України можна пояснити припиненням щеплення населення в попередні роки. Деяке підвищення захворюваності 2017 року було серйозним дзвінком про погіршення епідемічної ситуації щодо цієї інфекції. Проте необхідних протиепідемічних заходів, насамперед вакцинації, не було вжито і, як наслідок – кір набув епідемічного поширення. Чітко проявилася п’ятирічна періодичність епідемічних хвиль, і недуга, по суті, стала некерованою інфекцією. Така некерованість чітко засвідчила зниження колективного імунітету внаслідок припинення планового щеплення дітей у доепідемічний період.
Вірус кору вражає лише людей. Він не має резервуару серед тварин і нестійкий у зовнішньому середовищі. Хвора людина найбільш заразна в останні 1-2 дні інкубаційного періоду та протягом 8-10 днів захворювання. Від хворої особи до здорової збудник передається за допомогою аерозольного механізму. Вірус міститься в мікрочастинках слизу верхніх дихальних шляхів, легко розсіюючись у повітрі при диханні, особливо при кашлі та чханні. Найбільш вразливі діти. Сприйнятлива людина може заразитися, перебуваючи на знач-ній відстані від джерела кору, навіть понад 10 метрів. Інфекція дуже швидко поширюється у закритих колективах, індекс контагіозності досягає 100 відсотків. Водночас вірус не стійкий у довкіллі, тому передача його через третіх осіб, побутові речі, одяг чи іграшки не відбувається.
Інкубаційний період триває 9-17 діб, у разі постконтактної профілактики імуноглобуліном може збільшуватися до 21 доби. В клінічному перебігу кору виді-ляють три періоди: катаральних явищ, висипання та реконвалесценції. Катаральний період проявляється гарячкою, загальною слабкістю, болем у голові, носовими кровотечами, іноді блюванням, проносом; одутлістю обличчя та повік, почервонінням очей, світлобоязню, сльозотечею, нежитем, чханням, сухим кашлем; гіперемією слизової оболонки м’якого піднебіння, плямами Бєльського-Філатова-Копліка, які є патогномонічною (специфічною) ознакою кору. Це – білувато-сірі елементи в діаметрі від 1 до 3 мм з червонавою облямівкою, які розташовані на слизовій оболонці ротової порожнини навпроти кутніх зубів, можуть поширюватися на інші місця слизової оболонки щік. Ці плями зберігаються не більше трьох діб. На піднебінні можуть з’являтися еритемні плями.
У періоді висипання загальний стан хворого погіршується, температура тіла підвищується до 39-40оС, посилюються катаральні явища, світлобоязнь, сльозотеча. У тяжких випадках виникають марення та галюцинації. На такому тлі з’являється корова висипка, яка має такі особливості: численні макуло-папульозні елементи зі схильністю до злиття, етапність поширення (у 1-й день з’являються за вухами, на обличчі та шиї, плечовому поясі; на 2-й – на тулубі, руках і стегнах; на 3-й – на гомілках і ступнях); зникнення висипки відбувається в такому ж порядку, як з’являлася; у дорослих висип рясніший, ніж у дітей, часто супроводжується геморагіями.
У періоді реконвалесценції мають місце виражена астенія, сонливість, може непокоїти кашель. Унаслідок анергії часом активізуються латентні інфекції. На місці висипу почасти протягом 5-10 діб і довше зберігається гіперпігментація, а далі з’являється висівкоподібне лущення.
Окрім наведених типових проявів кору, в деяких хворих можливі атипові форми: геморагічна, мітигована, стерта, абортивна, кір у вагітних, у дорослих. Мітигована форма характеризується дуже легким перебігом через наявність часткового імунітету (наприклад, після пасивної імунізації імуноглобуліном або введення препаратів крові), абортивна форма має типовий початок, однак найближчі 1-2 дні після появи висипу основна симптоматика швидко зникає, і на цьому хвороба закінчується видужанням. У вагітних можливі передчасні пологи, бронхіт, пнев- монія, післяпологові септичні захворювання. Якщо кір виник у першому триместрі вагітності, трапляються вади розвитку плода через внутрішньоутробне зараження. У дорослих кір перебігає важче, ніж у дітей, часто з геморагічними висипаннями, іноді з крововиливами в шкіру чи в слизові оболонки, з вираженою інтоксикацією, розвитком пневмонії, нечасто виникають біль у животі та пронос.
З найчастіших ускладнень кору (у 20 % хворих) слід назвати отит, бронхіт, ларингіт, несправжній круп, пневмонію, енцефаліт (смертність сягає 40 %), менінгіт, гепатит, трапляються ускладнення вагітності. Вкрай рідко розвивається підгострий склерозуючий паненцефаліт, переважно у дітей, які перенесли кір до дворічного віку. Він формується як пізнє ускладнення (через декілька років після кору) й у межах півроку закінчується смертю. Отже, кір є небезпечним захворюванням як у гострому періоді чи реконвалесценції, так і у віддалені строки.
Наявність кору дігностують за епідеміологічними та клінічними критеріями: контакт із хворим на кір у межах максимального інкубаційного періоду; поява плям Бєльського-Філатова-Копліка на початку захворювання; наявність гарячки, інтоксикації, кон’юнктивіту, можливі крововиливи у склери; характерна плямисто-папульозна висипка з тенденцією до злиття та її низхідна етапність.
Специфічна діагностика передбачає використання таких методів: цитологічний, реакція імунофлюоресценції, виділення збудника на культурі клітин людського ембріона та нирки мавпи, серологічні методи – імуноферментний аналіз (пошук протикорових антитіл класів Ig M, Ig G), РЗК, РНГА. У лікарській практиці найчастіше вдаються до ІФА. У високорозвинених країнах для виявлення збудника використовують полімеразну ланцюгову реакцію.
Лікування проводять переважно в домашніх умовах. Шпиталізації підлягають лише хворі з тяжкою формою кору, ускладненнями та за епідемічними показаннями. На період гарячки призначають постільний режим, їжу, що легко засвоюється, рясне пиття, дезінтоксикаційні засоби, при гіпертермії – жарознижувальні препарати (парацетамол), риніті – розчин нафтизину, галазоліну або інші носові краплі чи спреї, вираженому кон’юнктивіті – 20-ти відсотковий розчин сульфацилу натрію. При кашлі показані бромгексин, амброксол, лібексин або тусупрекс. Широко застосовують аскорбінову кислоту, антигістамінні препарати. Неускладнений кір з легким і середньотяжким перебігом не потребує медикаментозного лікування.
Антибіотики призначають у таких випадках: 1) дітям до 3-річного віку при тяжкому перебігу кору; 2) при супутніх запальних захворюваннях і загальному виснаженні; 3) дітям, які тривало й часто хворіють, неодноразово лікувалися з приводу пневмонії; 4) при виникненні бактерійних ускладнень. Ослабленим хворим і при тяжких формах кору доцільно ввести нормальний людський імуноглобулін, у тому числі й для внутрішньовенного введення.
Профілактика складається з низки заходів: в епідемічному осередку щодня проводять медичний огляд контактних осіб і вимірювання температури їхнього тіла з метою раннього виявлення та ізоляції захворілих. Осіб, які контактували з хворим на кір, не допускають у колективи з 9-го до 17-го дня інкубації, а пасивно імунізованих – до 21-го дня. Нещепленим особам, які не мають протипоказань, проводять екстрену вакцинацію в найближчі 72 години після контакту, тим, хто має протипоказання, – вводять гамма-глобулін якомога раніше, оптимально в перші шість днів. У пізніші тер-міни вакцинація неефективна або навіть може погіршити перебіг захворювання.
Планові щеплення згідно з Національним календарем щеплень виконують у віці 12 місяців і 6 років, перед школою. Дорослих, які народжені до 1957 року, вважаються імунізованими. Особам, які народилися пізніше й не були імунізовані, необхідно ввести вакцину двічі з інтервалом між щепленнями понад один місяць. Звичайно, перед першим щепленням найкраще було б дослідити кров на наявність протикорових антитіл і лише за їхньої відсутності вакцинувати. Це ж стосується щеплених, які мали імунодефіцитний стан організму й у них не міг виробитися поствакцинальний імунітет. Варто зазначити, що від кору використовуються живі вакцини. Тому дуже важливо забезпечити дотримання температурного режиму «холодовий ланцюг» на всьому шляху – від виробника до пацієнта. Зберігання вакцини при кімнатній температурі не допустимо, бо знижує її імуногенні властивості. У зв’язку з цим потрібен жорсткий контроль за дотриманням «холодового ланцюга».
Епідемічне поширення кору останніми роками насамперед обумовлене значними прогалинами в щепленні населення, насамперед дітей. Варто також зазначити, що поширенню кору та інших інфекційних хвороб передувала ліквідація санепідемстанцій та запізніле створення на їх місці нових структур, які ще досі не виконують повною мірою покладені на них зобов’язання. Негативну роль зіграли недостатня профілактична робота, багаторічні прогалини в імунізації українців і слабка протидія протищепленевому руху. На наше переконання, останній не настільки масштабний, щоб його вважати головною причиною незадовільного стану з вакцинацією.
Дивує невиконання в повному обсязі Указу Президента України від 13.12. 2016 року № 553 «Про заходи, спрямовані на забезпечення додержання прав осіб з інвалідністю», який вимагав розробити та затвердити нову загальнодержавну програму імунопрофілактики з 2017 року. Попередня програма була розрахована на 2009-2015 роки. Щоправда, 2014 року МОЗ України видав Наказ № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні», але й його виконують лише частково. Замість того, щоб своєчасно прийняти загальнодержавну програму імунопрофі-лактики населення для швидкого впровадження й неухильного виконання, в Україні складено проект Стратегії програми, якої ще немає. Необхідно також підвищити відповідальність батьків за виконання календаря щеплень, як це вже давно зроблено в передових країнах.
Доки повільно усувають прогалини в імунопрофілактиці й інші недоліки профілактичної та протиепідемічної роботи, кір і надалі поширюється, завдаючи шкоду здоров’ю українців і несе загрозу їхньому життю.
Михайло АНДРЕЙЧИН,
академік НАМН України, завідувач кафедри
інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами ТДМУ, професор